为便于各地准确把握“应签尽签”内涵标准，规范开展脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务，确保签约服务不走形式、取得实效，根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(国卫基层发〔2022〕10号)和《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》(皖卫发〔2022〕12号)等规定要求，现就有关政策进一步解答如下：

　　一、脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务对象范围?(“为谁签”)

　　答：各地卫生健康部门依据乡村振兴部门提供的核实核准的脱贫人口和脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等防止返贫监测对象信息，对有诊疗需求的脱贫人口和防止返贫监测对象实现家庭医生签约服务应签尽签，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。有条件的地区，可结合实际探索扩大脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务慢病管理范围。

　　二、脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务提供主体?(“谁来签”)。

　　答：脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务工作主要由乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，由符合条件的乡村医生和乡镇卫生院医师等组建签约团队提供服务。鼓励县级医院医生加入签约医生团队，提供技术支持。

　　三、如何规范实行脱贫人口和防止返贫监测对象医生签约服务“应签尽签”?(“怎么签”)。

　　(一)“应签尽签”内涵怎么确定?

　　答：市级卫生健康行政部门按照“尽力而为、量力而行”的原则，根据签约服务保障政策落实状况、基层服务能力、自然环境、脱贫人口和防止返贫监测对象数量及慢性病患病情况等多种因素合理确定“应签”的范围，并确定脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务具体任务目标。

　　(二)哪些脱贫人口和防止返贫监测对象可以不签约?

　　答：各地按照“应签尽签”、自愿签约原则，主动为居住在本辖区内的脱贫人口和防止返贫监测对象提供家庭医生签约服务。重点签约脱贫人口和防止返贫监测对象中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者。有条件的地区，可结合实际探索扩大脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务慢病管理范围。重点签约服务对象未签约的，做好情况说明和记录。

　　对长期外出或其他难以履约的脱贫人口和防止返贫监测对象，不硬性要求签约服务;对不在本辖区居住或无签约服务需求、无签约服务意愿的脱贫人口和防止返贫监测对象，原则上不签约;对主观上有签约服务需求，但因长期外出或不在本辖区居住等原因难以履约的，原则上不签约。对已签约但实际难以履约的，经沟通协商，原则上征得对方同意和理解后及时进行解约，脱贫人口和防止返贫监测对象个人缴纳签约服务费用的需及时退还;拒绝解约的，做好记录。

　　(三)“应签尽签”是否可以100%签约?

　　答：国家要求优先为脱贫人口和防止返贫监测对象提供家庭医生签约服务。若一个行政村脱贫人口和防止返贫监测对象较少、无长期外出脱贫人口和防止返贫监测对象、基层服务能力跟得上，签约后能够及时规范履约，也可以对脱贫人口和防止返贫监测对象100%签约，但不得硬性要求全员签约，且要确保能够履约到位，严禁“签而不约”“为签而签”等现象发生。

　　(四)如何规范脱贫人口和防止返贫监测对象签约履约?

　　1.如何规范签约?答：签约医生和团队要针对脱贫人口和防止返贫监测对象不同身体健康状况，按照自愿原则，签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方责任、权利、义务及其他有关事项。服务协议有效期可为1-3年。

　　2.如何规范履约?答：家庭医生团队要依据协议约定，重履约、重质量、重服务感受度，实行签约一人、履约一人、做实一人，为签约脱贫人口和防止返贫监测对象规范提供基本医疗、公共卫生、健康教育和个性化延伸服务。

　　3.对履约服务频次有何具体要求?答：对签约脱贫人口和防止返贫监测对象中高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的患者进行重点管理，严格按照国家基本公共卫生服务规范(第三版)和签约协议约定的服务频次、服务内容进行履约。对已签约患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的脱贫人口和防止返贫监测对象，基层医务人员结合实际，提供健康指导，按照相关要求每年随访一次。国家和省对签约服务内容和服务频次没有明确规定和要求的，按签约服务协议规定执行，每年应面对面随访服务一次，不得随意增加基层随访服务内容和频次。

　　4.履约方式主要有哪些?答：家庭医生团队要密切与签约脱贫人口和防止返贫监测对象的联系，通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等多种方式提供约定服务，不得硬性要求家庭医生通过上门服务形式进行履约。结合区域卫生健康信息平台建设，大力推进“互联网+签约服务”信息系统建设和应用，运用信息化手段，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访等服务。推进基本公共卫生服务“两卡制”向签约服务管理延伸，推广使用“智医助理”，提高诊治能力，提升工作质量和工作效率。

　　四、如何加强脱贫人口和防止返贫监测对象签约服务信息管理?

　　答：各地要依托全国防止因病返贫动态监测系统，指定专人负责，加强脱贫人口和防止返贫监测对象签约对象数据信息的动态管理，按照要求及时填报和上传辖区内脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约履约相关信息。

　　解读单位处室：安徽省卫生健康委基层卫生健康处

　　政策咨询电话：0551-62998531

（转自安徽省卫生健康委员会官网）